М. Беленсон. Советы из блога.

m003Беленсон Максим Михайлович — лектор секции клинической терапии#IVC2015 13-14 марта 2015 г.

Не удается подобрать дозу инсулина… Все попытки оказываются безуспешными… Нередкая проблема. Попробую и этому моменту уделить внимание.

На мой взгляд, в принципе, успешность или неуспешность – понятия относительные и субъективные. Все зависит от поставленных целей. Можно быть сказочно успешным, если ставить перед собой элементарные цели, и считать себя распоследним неудачником, добиваясь недостижимого. Грань порой очень зыбкая. Если же вести толк о сахарном диабете кошек и собак, то кретерии успеха более-менее конкретны. На сегодняшний день говорить об успехе в лечении можно, если соблюдаются следующие услвия.

1. Общее самочувствие животного удовлетворительно и отсутствуют внешние признаки сахарного диабета: избыточная жажда, обильное мочеиспускание и потеря веса при усиленном аппетите.

2. Концентрация глюкозы в крови колеблется в рамках допустимого диапазона: 6 (8)- 16 (18) ммоль/л. То есть не превышает верхних значений перед инъекциями и не опускается ниже малых значений диапазона в пик действия инсулина.

При этом пункт №1 стоит считать самым важным, а пункт №2 очень желательным.Ощущаете разницу?

Многие, кто начинает лечение своих зверушек инсулином сталкиваются с ситуацией, когда животное начинает чувствовать себя прекрасно, избыточной жажды нет, потеря веса прекратилась, а цифры на глюкометре никак не желают радовать, демонстрируя высокие значения. Многих такая картина вводит в уныние. Концентрируясь на “плохих цифрах”, они упускают тот факт, что их зверек внешне улучшился и не предъявляет больше жалоб. Но так, видно, устроено большинство людей. Мы обращаем внимание на негатив и живем им, отказываясь замечать позитив.

Однако же довольно словоблудить! Посмотрим на проблему – неудачи, которые постигают тех, кто начал применять инсулин. Удобнее будет разбирать конкретные ситуации. Они более-менее стандарнты.

Ситуация №1. “Мы применяем инсулин и уже добрались до очень больших доз, а глюкоза все не снижается”. Такая ситуация иногда бывает. Она называется резистентность к инсулину. Резистентность обычно связана с какими-то сопутствующими заболеваниями: воспалением, эндокринопатиями, вызывающими сахарный диабет, серьезными системными нарушениями и так далее. Но… Это истинная, так сказать, резистентность. Она обычно сопровождается сохранением клинических признаков сахарного диабета. Чаще же всего в начале лечения инсулином приходится сталкиваться с, назовем это, “мнимой резистентностью”. О чем речь? Сейчас попробую объяснить. Мы применяем инсулин и об успешности судим по исчезновению клинических признаков и результатам измерений глюкозы в крови. При “мнимой резистентности” клинические признаки диабета обычно отсутствуют, но цифры глюкозы остаются высокими. Вот тут следует поинтересоваться, когда мы делаем измерения? Ответ: “Перед каждой инъекцией!” В этом может крыться причина неудачи. Глюкозу надо измерять минимум в трех точках: перед каждой инъекцией и в пик действия инсулина (примерно через 4-6 часов после инъекции). Глюкоза может быть высокой перед инъекциями, как в случае недостаточной дозы, так и в случае ее избыточности. Ну, с недостаточностью все понятно. А вот как глюкоза может стать высокой перед инъекциями при избыточности инсулина? Если доза чрезмерна, то глюкоза в пик действия инсулина опустится ниже нормальных значений, и организм воспримет это снижение, как угрозу для жизни. Кончено, он станет себя защищать – выбросит в кровь вещества, которые станут нейтрализовать инсулин: адреналин, норадреналин, глюкагон, кортизол. Выброс это будет избыточным. Еще бы, его чуть не убили! 🙂 В связи с этой избыточной защитой глюкоза к следующей инъекции поднимется до очень больших значений.  Понимаете? Если нет – перечитайте еще раз 🙂 Таким образом, если измерения глюкозы будут делаться только перед инъекциями, и станут демонстрировать высокие значение, мы не вправе будем делать вывод о том, что инсулин не работает. Быть может, вопреки нашим ощущениям, его работа избыточна? Вывод следующий: Нельзя, в оценке эффективности инсулина, ограничиваться только измерениями перед инъекциями. Должны проводиться и промежуточные измерения.

Но вот мы все поняли и делаем измерения как и полагается. Например, перед инъекциями и через 6 часов после утренней. А цифры все равно высоки. Однако же животное чувствует себя прекрасно и полиурии с полидипсией нет. Хм… что тут может быть не так? Зададимся вопросом, как часто мы кормили пациента? Всегда ли измерения глюкозы делались натощак? Я рекомендую в дни контрольных измерений глюкозы придерживаться двухразового кормления, исключая промежуточные “перекусы”. Если это одна инъекция в сутки, то 1/3 суточного рациона в течение часа после инъекции и 2/3 – через 6-8 часов. В случае двухкратных инъекций суточная порция делится поровну, и корм дается в течение часа после каждой инъекции. Такой вариант позволяет избежать высоких результатов, которые вполне логичны после кормления. Имейте в виду и этот момент.

Ну, довольно пока… Когда появится возможность, продолжу эту тему.

Источник

Комментарии запрещены.