Гипертиреоз кошек. Рекомендации по лечению Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г

Journal of Feline Medicine and Surgery

Aug-2016.

Hazel C Carney, Cynthia R Ward, Steven J Bailey, David Bruyette, Sonnya Dennis, Duncan Ferguson, Amy Hinc, A Renee Rucinsky

 

Перевод с англ.: ветеринар Васильев А.В.

 

Клинический контекст

С 1979 года, когда появились первые сообщения о клиническом гипертиреозе кошек, наше понимание этого заболевания чрезвычайно улучшилось. Первоначально, гипертиреоз кошек был заболеванием, которое лечили только специализированные клиницисты. Сейчас это заболевание, которое лечат ветеринары общей практики. Включение измерения содержания общего тироксина в список параметров оценки здоровья пожилых животных, также как улучшение диагностики у больных кошек, позволяет в настоящее время диагностировать это состояние задолго до развития у кошки классического истощения, неопрятности, беспокойства с уплотнением на шее. Однако, более раннее диагностирование проблемы ставит ряд вопросов: как  установить значимость для здоровья раннего выявления этого заболевания; как рано надо начинать лечение этого заболевания; следует ли лечить гипертиреоз кошек при одновременно имеющихся других патологиях; и как сочетать лечение одновременно имеющихся патологий, таких как хроническое заболевание почек и заболевание сердца, и лечение гипертиреоза кошек. Рекомендации Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016г (далее называемые Рекомендации)   прольют свет на эти вопросы ветеринарам общей практики и могут быть полезны специализированным клиницистам.

Область применения:

Рекомендации расценивают гипертиреоз кошек как первичное заболевание с осложняющими факторами и дают краткую информацию о том, что мы знаем об этиологии и патогенезе этого заболевания.

Рекомендации также позволяют:

  • Перевести текущие научные литературные данные в простые рекомендации по последовательности тестирования, что позволит избежать неправильного диагноза и разделить диагноз       гипертиреоза кошек на 6 клинических категорий с ассоциированными стратегиями лечения.
  • Подчеркнуть важность лечения всех гипертиреоидных кошек, независимо от имеющихся одновременно заболеваний и обрисовать доступные в настоящее время методы лечения этого заболевания.
  • Обьяснить, как нужно мониторировать леченных кошек, чтобы избежать ухудшения одновременно имеющихся патологий.
  • Развеять некоторые из мифов, окружающих определенные аспекты гипертиреоза кошек, и заменить их данными, основанными на доказательствах, которые ветеринары могут применять к кошкам –пациентам и для общения с их владельцами.

Доказательная база:

Для обеспечения лучших результатов Рекомендации отражают доступную в настоящее время, основанную на доказательствах, информацию. Если данные исследований отсутствуют или не имеется согласованных рекомендаций авторы Рекомендаций делали рекомендации на основании своего обширного совокупного опыта.

 

Имеется несколько отличных недавних обзоров анамнеза, патогенеза, эпидемиологии и частоты встречаемости гипертиреоза кошек. 3-5 Эта обзорная часть Рекомендаций дает основные положения из этих предыдущих публикаций и других источников, наиболее подходящих для практикующих ветеринаров в настоящее время.

Гипертиреоз кошек: обзор

Гипертиреоз кошек (FHT) впервые стал очевидным 35 лет назад после первых сообщений, появившихся в литературе.1,2  Было очевидным, что это было новое, а не просто недиагностированное заболевание, поскольку, патологические исследования в течение предыдущего десятилетия показали очень низкую частоту встречаемости аденом щитовидной железы у кошек.1,6,7 Частота встречаемости гипертиреоза кошек неуклонно возрастает во всем мире со времени появления первых сообщений и заболевание сейчас диагностируется у 1.5–11.4%   пожилых кошек во всем мире.3,8–11Гипертиреоз кошек является наиболее частым эндокринным заболеванием у кошек среднего или пожилого возраста в США,3,12 где его частота встречаемости составляет до 10% кошек старше 10 лет.3

 

Клинические сообщения начала 80-х годов описывали то, что сейчас известно как классическая гиперметаболическая клиническая картина (Фото 1). Наиболее важными одновременно имеющимися патологиями были кардиореспираторные заболевания.13 В восьмидесятых годах наибольшие продвижения наблюдались в лабораторной, рентгенографической и эхокардиографической оценке этого заболевания, а лечение фокусировалось на антитиреоидной терапии и хирургии. В девяностых годах появились сообщения об «апатичной», «скрытой» (эутиреоидный зоб) и «субклинической» формах заболевания. Включение измерения содержания общего тироксина (называемого Т4 в этих Рекомендациях) в набор необходимых скрининговых тестов для пожилых кошек увеличило частоту выявления этих других форм. Научно-исследовательские центры начали стандартно назначать лечение радиоактивным йодом (131I)  в начале девяностых годов, с первым значимым сообщением, описывающим эту терапию, опубликованным в 1995,14  что совпало с появлением частных лечебных центров.

 

Фото 1. Тяжелое течение гипертиреоза у кошки: это была очень частая клиническая картина в восьмидесятых и начале девяностых годов.

 

Некоторые кошки имеют кистозное увеличение щитовидной железы без гипертироксемии.15,16  Гистопатология показывает, что наиболее гипертиреоидные кошки страдают от формы токсического узлового зоба, схожего с заболеванием Пламмера, наблюдающегося у людей. Это доброкачественное состояние, при котором рост и функция являются автономными.17,18   К настоящему времени не имеется сообщений о кошках, демонстрирующих тиреоидные аутоантитела, которые присутствуют при базедовой болезни у людей.

 

Большая часть гипертиреодных кошек имеют билатеральное заболевание. Ранний опыт показал, что при удалении функциональной аденомы в последующем может развиваться контрлатеральное поражение. Если абляционная хирургия или радиотерапия не выбрана для лечения начальной массы сцинтиграфические доказательства говорят о том, что аденома может продолжать расти, возможно, приводя к злокачественности, как это наблюдается у человеческих пациентов.3,19–22  Что важно для практикующих ветеринаров, только 2% гипертиреоидных кошек имеют злокачественную карциному ко времени постановки первоначального диагноза.23,24

 

Мы пока не имеем ясную картину причин возникновения гипертиреоза кошек в его текущей клинической картине. Множественные факторы играют роль, но относительная важность каждого неизвестна.20,25–27

Наше текущее понимание может быть суммировано в следующем. Генетика может влиять на чувствительность: в одном исследовании сиамские и бурмезские породы имели сниженный риск развития заболевания.26 Изменения в разведении кошек с семидесятых годов до настоящего времени, включая более высокий процент кошек, не выходящих на улицу, увеличенное потребление коммерческих кормом для кошек и увеличение продолжительности жизни, могут влиять на частоту встречаемости.25–27 Давно стало понятно, что возраст является фактором риска развития узлов щитовидной железы у людей. Билатеральное заболевание усиливает гипотезу влияния пищи и факторов окружающей среды, в сравнении с мутациями в качестве одной причины.18

 

Эпидемиологические исследования привели к появлению списка соединений « виновных в соучастии», многие из которых являются фенолами или галогенированными углеводородами. Более гипертиреоидные кошки используют дезодорированные туалетные лотки и/или едят пищу из банок, которые могут содержать бисфенол А и фталаты.3,28–33 Соевые изофлавоны, компонент многих кормов для кошек, и частые загрязнители окружающей среды полибромированные дифенилэфиры могут действовать как агенты, вызывающие зоб через стимуляцию тиреостимулирующего гормона или как прямые митогены.31–34  Вариабельное содержание йода в кормах для кошек также, по видимому, имеет влияние на развитие этого заболевания.35–37 Поскольку нет исследований, проспективно оценивающих влияние специфических соединений на протяженность жизни у гипертиреоидных кошек, консультировать владельцев нужно осторожно, поскольку, все ассоциации являются гипотезой, а не доказанным фактом.

Диагноз

Поскольку, гормоны щитовидной железы влияют на различные системы организма клиническая картина у гипертиреоидных кошек может включать разнообразные симптомы. Нет однозначной клинической картины, патогномоничной для гипертиреоза кошек. Кроме того, поскольку гипертиреоз кошек диагностируется более рано в процессе его прогрессирования, клинические симптомы могут быть слабовыраженными у многих кошек. По этой причине важна тщательность в получении анамнестических данных и данных физикального обследования у кошек среднего или пожилого возраста. Многие из этих пациентов будут иметь другие одновременно имеющиеся патологии, которые могут осложнять постановку диагноза или лечение.

 

Симптомы заболевания, дифференциальные диагнозы и диагностическое подтверждение

Классическими симптомами гипертиреоза кошек являются потеря веса, полифагия, полиурия, полидипсия, увеличенная вокализация, возбуждение, увеличенная активность, тахипное, тахикардия, рвота, понос и неопрятный шерстный покров (Фото 2). Дифференциальные диагнозы для кошек с клиническими симптомами, схожими с гипертиреоидизмом, должны включать сахарный диабет, малабсорбцию пищеварительного тракта или нарушение пищеварения, неоплазию (особенно желудочнокишечную лимфосаркому), хроническое заболевание почек и наличие паразитов.

 

Фото 2. Кошка до (a) и во время (b) заболевания гипертиреозом кошек. Обратите внимание на потерю веса и плохое качество шерсти .Courtesy of Dr Steven Bailey

 

Окончательный диагноз гипертиреоза кошек требует наличия постоянно увеличенных концентраций гормонов щитовидной железы (T4, или  T4 плюс свободный T4,полученный при помощи равновесного анализа  [fT4ed]) при наличии одновременно одного или более типичных клинических симптомов.

 

Классические клинические симптомы гипертиреоза кошек

  • Потеря веса
  • Полифагия
  • Полиурия
  • Полидипсия
  • Увеличенная вокализация
  • Возбуждение, увеличенная активность
  • Тахипное, тахикардия
  • Неопрятный шерстный покров
  • Апатия, отсутствие аппетита и летаргия

Порода, пол, возраст, история болезни и физикальное обследование

 

Классическим вариантом гипертиреоидной кошки является пациент, которе старше 8 лет, активен, имеет хороший аппетит и демонстрирует некоторую потерю веса. Владельцы также могут сообщать о некоторой степени полиурии, указывая на необходимость очищать туалетный лоток более часто. Поведенческие особенности, такие как питье из капающего крана или из капельных контейнеров, используемых для полива растений в доме, наводят на мысль о наличии у кошки жажды.

Во время обследования владельцы гипертиреоидных кошек будут часто делать комментарии, такие как:

  • Я думаю, что моя кошка старая
  • Моя кошка все время хочет есть
  • Моя кошка чувствует себя прекрасно и ведет себя как котенок
  • Мне не верится, что моей кошке 16 лет
  • Моя кошка теряет вес, потому, что она гораздо более активна
  • Диета, в конце концов, работает.

Если подозрение на гипертиреоз кошек существует, задайте следующие вопросы при получении истории болезни пациента, которые могут вызвать ответы, увеличивающие индекс подозрения на это заболевание.


Подходящие вопросы во время собирания истории болезни

  • ·        Как часто вы видите вашу кошку пьющей воду?
  • ·        Как часто вы очищаете туалетный лоток? Что то меняется? Комочки с мочой становятся больше?
  • ·        Имеются ли какие –либо изменения в поведении дефекации?
  • ·        Как ваша кошка спит?
  • ·        Ваша кошка стала более активно или у нее изменилось поведение?
  • ·        Ваша кошка издает звуки более часто?
  • ·        Как ваша кошка ест? Замечали ли вы рвоту или понос?

 

Наиболее частые патологии, ассоциированные с гипертиреозом кошек

  • Тиреотоксическое заболевание сердца
  • Гипертензия
  • Ретинопатия
  • Хроническое заболевание почек
  • Желудочнокишечное заболевание, мальабсорбция, дефицит В12
  • Инсулинорезистентность

Частые состояния с симптомами, схожими с симптомами при гипертиреозе кошек

Определенные классические симптомы гипертиреоидизма ( полидипсия, полиурия, потеря веса при хорошем аппетите) имеют схожесть с симптомами некоторых патологиях ,которые являются дифференциальными дпагнозами:

  • ·        Сахарный диабет
  • ·        Желудочнокишечная мальабсорбция, нарушение усвояемости пищи
  • ·        Желудочнокишечная неоплазия, особенно лимфосаркома

Системный подход к постановке диагноза

 

Некоторые случаи гипертиреоза кошек являются ясными в плане диагноза: они соответствуют классическим клиническим симптомам, описанным для гипертиреоидизма, и поддерживаются лабораторными показателями Т 4 и историей болезни пациента. Однако, гипертиреоз кошек часто имеет неоднозначную картину, осложнящуюся одновременным наличием другого  заболевания или клиническими лабораторными несоответствиями. Для того, чтобы облегчить ветеринарам диагностические и терапевтические сложности при гипертиреозе кошек авторы Рекомендаций разработали новый, упрощенный подход, который представляет набор из 6 различных проявлений болезни от явного гипертиреоза до отсутствия клинических доказательств заболевания.Используя данные физикального обследования, историю болезни пациента и минимальную базу данных клиницист может отнести кошку к одной из 6 диагностических категорий, как описано и суммировано ниже.

 

Группа 1: Классическое клиническое заболевание

Кошки с неосложненным клиническим гипертиреоидозом и увеличенным Т4

 

Это кошки с одним или более клинических симптомов, типичных для гипертиреоза кошек, которые имеют увеличенную концентрацию Т4 и не имеют идентифицированного одновременно имеющегося заболевания. Т4 выше верхней границы нормы в случаях гипертиреоза кошек. Авторы Рекомендаций рекомендуют использование референсных лабораторий для диагностики и мониторирования гипертиреоза кошек с целью точного контроля уровня гормонов при лечении и для того, чтобы избежать лабораторных несоответствий. В идеале, с целью сопоставимости, мониторинг гормонов должен выполняться в одной и той же референсной лаборатории. Если тестирование проводится в клинике с целью скринингового исследования пожилых животных и выявляются значительные изменения в уровнях гормонов щитовидной железы, то целесообразно получать подтверждающее тестирование в референсной лаборатории. Данные общего анализа крови обычно непримечательны, хотя может присутствовать макроцитоз. Кошки с выраженной анемией могут страдать от сопутствующих заболеваний, поэтому, должна быть выполнена дальнейшая диагностическая работа. Данные биохимического анализа крови часто включают увеличенный уровень аланинаминотрансферазы или щелочной фосфатазы. Сывороточные уровни АЛТ могут быть резко увеличены. Если уровни ферментов печени не нормализуются после успешного лечения гипертиреоза кошек, должна быть выполнена дальнейшая диагностическая работа. Азотемия может наводить на мысль о дегидратации или почечной недостаточности. Результаты анализа мочи вариабельны, хотя относительная плотность мочи может быть менее 1.030, вследствие первичной полидипсии или неспособности концентрировать мочу вследствие гипертиреоидизма. Лечение кошек группы 1 представляет собой лечение их гипертиреоидного заболевания.

 

Группа 2: Возможный гипертиреоз кошек с вероятным нетиреоидным заболеванием

Кошки с клиническим гипертиреоидизмом и нормальным Т4.

Кошки этой категории имеют клинические симптомы, наводящие на мысль о гипертиреозе кошек вместе с Т4, находящимся в пределах нормы. Авторы Рекомендаций рекомендуют следующий подход к кошкам группы 2:

  • Дальнейшее тестирование гипертиреоза кошек должно состоять из измерения T4 и  fT4ed через 2-4 недели после первоначального скринингового исследования крови. Показатель Т4, находящийся в верхней половине референсного интервала, вместе с  увеличенным fT4ed поддерживает диагноз гипертиреоидизма
  • Если T4 и  fT4ed находятся в пределах референсных интервалов, то кошка должна оцениваться на наличие нетиреоидного заболевания.
  • Если не найдено одновременно имеющегося заболевания и гипертиреоз кошек пока подозревается, то необходимо дальнейшее тестирование, включая тест с супрессией трийодтиронином (Т3) , определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона в сочетании с T4 и  fT4ed   или сцинтиграфия щитовидной железы.

Группа 3: Увеличенная щитовидная железа без клинического гипертиреоза кошек

Кошки без клинического гипертиреоидизма, Т4 в пределах нормы, но щитовидная железа увеличена.

 

Мониторируйте клинические симптомы у этих кошек и повторите Т4 через 6 месяцев.

 

Группа 4: Субклинический гипертиреоз кошек

Кошки без явного клинического гипертиреоидизма, но с увеличенным Т4 и с некоторыми находками при физикальном обследовании, наводящими на мысль о гипертиреоидозе.

 

Повторите тест Т4 через 1-2 недели. Если сывороточная концентрация Т4 пока увеличена, то лечите кошку от гипертиреоза кошек. В то время, как нет данных по лучшему способу лечения кошек группы 4, авторы Рекомендаций рекомендуют лечить этих кошек как при гипертиреоидизме.

Если при повторном измерении Т4 в норме, тогда повторно обследуйте пациента через 6 месяцев   с полным физикальным обследованием и измерением Т4.

 

Группа 5: Клинический гипертиреоз кошек с подтвержденным нетиреоидным заболеванием.

Кошки с клиническим гипертиреоидизмом, подтвержденным увеличенным Т4 и одним или более одновременно имеющимся заболеванием.

 

Гипертиреоидные кошки часто имеют средний или пожилой возраст и часто имеют одновременно имеющиеся заболевания. Но, поскольку, гипертиреоз кошек является серьезным заболеванием, которое может приводить к быстрому ухудшению состояния пациента, авторы Рекомендаций рекомендуют лечение всех кошек с диагностированным гипертиреозом кошек, включая животных, имеющих одновременно другие заболевания. Соответствующий мониторинг и внимательное лечение одновременно имеющихся заболеваний будет оптимизировать здоровье пациента.

 

Группа 6: Клинически нормальные кошки

Кошки с отсутствием клинических симптомов гипертиреоидизма и отсутствием пальпируемого  увеличения  щитовидной железы, но с увеличением Т4 при скрининговом исследовании.

 

Поскольку, могут встречаться ложно увеличенные оценки Т4, повторите Т4 тест, предпочтительно используя радиоиммунный анализ или хемилюминесцентныйй ферментный анализ 38,39

Если Т4 сейчас нормальный , мониторируйте кошку и повторно тестируйте Т4 каждые 6 месяцев, или ранее, если развиваются клинические симптомы. Если Т4 увеличен, то лечите как при гипертиреозе кошек.


 

Суммарный подход по категориям для диагностики предполагаемого гипертиреоза кошек

После оценки породы, пола и возраста, истории болезни, физикального обследования и получения минимальной базы данных пациента можно разместить в одну из групп:

Группа 1:Классическое клиническое заболевание

  • ·        Клинический гипертиреоз кошек
  • ·        Увеличенный Т4

Тактика диагностики и лечения

·        Рассмотрите и рекомендуйте варианты лечения гипертиреоза кошек

 

Группа 2: Возможный гипертиреоз кошек с вероятным нетиреоидным заболеванием

  • ·        Клинический гипертиреоз кошек
  • ·        Нормальный Т4

Тактика диагностики и лечения

  • ·        Исследуйте T4 плюс свободный T4 через 2-4 недели после первичного обследования
  • ·        Оцените нетиреоидное заболевание
  • ·        Рассмотрите тест с Т3 супрессией или сцинтиграфию щитовидной железы

Группа 3: Увеличенная щитовидная железа без клинического гипертиреоза кошек

  • ·        Нет клинического гипертиреоза кошек
  • ·        Нормальный Т4
  • ·        Увеличенная щитовидная железа

Тактика диагностики и лечения

  • ·        Мониторируйте клинические симптомы
  •          Повторите Т4 через 6 месяцев

Группа 4: Субклинический гипертиреоз кошек

  • ·        Нет явной клинической картины гипертиреоза кошек, но некоторые данные физикального обследования говорят о возможном его наличии.
  • ·        Увеличенный Т4

Тактика диагностики и лечения

  • ·        Повторите Т4 через 2 недели
  • ·        Если Т4 увеличен, то лечите как гипертиреоз кошек
  • ·        Если Т4 нормальный, то повторите его через 6 месяцев

Группа 5: Клинический гипертиреоз кошек с подтвержденным нетиреоидным заболеванием

  • ·        Клинический гипертиреоз кошек
  • ·        Увеличенный Т4
  • ·        Одно или более одновременно имеющихся заболеваний

Тактика диагностики и лечения

  • ·        Лечите гипертиреоз кошек
  • ·        Назначьте соответствующее лечение одновременно имеющегося заболевания

Группа 6: Клинически нормальная кошка

  • ·        Нет клинического гипертиреоза кошек
  • ·        Нет пальпируемых узлов
  • ·        Увеличенный Т4

Тактика диагностики и лечения

  • ·        Подтвердите Т4
  • ·        Если Т4  в норме, то мониторируйте клинические симптомы и повторите Т4 через 6 месяцев
  • ·        Если Т4 увеличен, то лечите как гипертиреоз кошек

Пальпируемое увеличение щитовидной железы наводит на мысль о гипертиреозе кошек, но не обязательно указывает на него.

 

Тщательное физикальное обследование является важным, поскольку, результаты обследования у гипертиреоидных кошек могут варьировать значительно. Классическими особенностями являются потеря веса и потеря мышечной массы, особенно мускулатуры вдоль позвоночника. Кошка может выглядеть неопрятной (Фото 2). Пальпируемая увеличенная щитовидная железа вызывает подозрение, но не обязательно указывает на клинический гипертиреоидизм.40

 

Сердечные шумы и аритмия часто аускультируются при гипертиреозе кошек. Ненормальный размер, форма или консистенция почек или желудочнокишечного тракта могут говорить об одновременно имеющихся патологиях. Выявление гипертензии у кошек с гипертиреозом кошек является критической для их здоровья. Оптимальным является мониторинг давления крови у подозреваемых и больных кошек в каждый визит ко врачу. Поскольку системное давление крови может быть трудным оценить у кошки вне ее нормального окружения, выполнение полного обследования глазного дна может установить, имеется ли гипертензивная ретинопатия. (Фото 3) Мониторинг давления крови и анатомии сетчатки во время лечения гипертиреоза кошек является важным, поскольку, если гипертензия не устраняется после установления контроля гипертиреоза кошек, то кошка будет требовать дополнительного диагностического тестирования для выявления таких состояний как хроническое заболевание почек, сахарный диабет, гиперальдостеронизм и гиперадренокортицизм, также как будет нуждаться в специфическом антигипертензивном лечении. Кроме того, у некоторых кошек развиться гипертензия после  восстановления уэтиреоза.41

 

Фото 3. Билатеральная отслойка сетчатки у гипертиреоидной кошки.Courtesy of Dr Cynthia Ward

 

Для любой кошки, которую вы подозреваете в наличии гипертиреоза, нужно получить минимальную базу данных ,как для диагностирования гипертиреоза кошек, так и для выявления потенциальных сопутствующих заболеваний. Исследуйте общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи и содержание Т4. Окончательный диагноз гипертиреоза кошек может требовать дополнительных тестов с использованием fT4ed и тиреотропного гормона с Т4, использование 99Tc сцинтиграфии (Изобр 4) или Т3 супрессионный тест. Рентгенография грудной клетки, эхокардиография и ультразвуковое исследование брюшной полости необходимы для дальнейшей оценки тяжести нетиреоидного заболевания.

 

Изобр 4   99Tcсцинтиграфическое изображение, показывающее билатеральное, но неравномерное увеличение щитовидной железы.Courtesy of  Dr Hazel Carney

 

Окончание следует.

Источник: http://veter96.ru

Комментарии запрещены.