КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛОБЭКТОМИИ КРАНИАЛЬНОЙ ДОЛИ ЛЕГКОГО У СОБАКИ ПО ПОВОДУ АДЕНОКАРЦИНОМЫ

Ю.Д. Бабурова, главный ветеринарный врач

В.Н. Плысюк, старший хирург


Клиника ВЦ «Алден-Вет», ул. Малиновского 34, г. Киев

Сокращения: ЧД частота дыхания; ЧСС частота сердечных сокращений; МЕ – международные единицы; ИВЛ – искусственная вентиляция легких; м.т. – масса тела

Сведения о животном. Вид – собака, порода – английский кокер спаниель, пол – сука, возраст – 7 лет, кличка – Лада.

Анамнез. 18 декабря 2011 года в нашу клинику обратились владельцы собаки, с жалобой на наличие у нее кашля, который с каждым днем усиливался. Первоначально появление сухого кашля у собаки владельцы заметили в начале декабря. По этому поводу в другой ветеринарной клинике было проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рис. 1).

Рис. 1.

Состояние животного на тот момент было удовлетворительным, собака была активная, аппетит присутствовал.

Результаты клинического осмотра животного. Общее состояние животного удовлетворительное, упитанность средняя, кожа эластичная, шерсть тусклая, слизистые оболочки бледно-розовые, температура тела – 38,7 °С, ЧД – 26 дыхательных движений в минуту, координация движений не нарушена. При аускультации органов грудной полости: в области легких патологических шумов не выявлено, в области крупных бронхов отмечено усиление везикулярного дыхания. При аускультации сердца патологических шумов не выявлено, зарегистрирована тахиаритмия (ЧСС – 125 ударов в минуту), сердечный толчок в норме. При перкуссии грудной клетки, слева в средней ее трети, выявлена зона притупления в области 5–7-го межреберий.

19 декабря 2011 года была проведена повторная рентгенография. На рентгенограммах визуализируется большое, около 70–75 мм, новообразование в грудной полости (рис. 2), слева от проекции сердца. В этот же день были произведены анализы крови: биохимический, общий клинический, на дирофиляриоз и бабезиоз. Их результаты приведены в таблицах 1 и 2. Также было проведено электрокардиографическое исследование (рис. 3).

Рис. 2.

Таблица 1. Данные клинического анализа крови

Показатель Результат Норма
Гемоглобин г/л 165 120–160
Эритроциты, 1012 7,33 5,0–8,0
Лейкоциты, 109 15,4 7,0–12,0
Тромбоциты 109 310 250–400
Гематокрит, % 44,8 35–50
Эозинофилы, % 2 1–5
Нейтрофилы:
Палочкоядерные, % 6 1–6
Сегментоядерные, % 62 50–72
Лимфоциты, % 28 18–30
Моноциты, % 2 0–6
Базофилы, % 0 0–1
Свертываемость:
Начало, минут 3,45
Конец, минут 4,44
Бабезиоз отрицательно
Дирофиляриоз отрицательно

Таблица 2. Данные биохимического анализа крови

Показатель Результат Норма
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л 50 10–49
Аспартатаминотрансфераза, МЕ/л 44 40–60
Гаммаглутамилтрансфераза, МЕ/л 3 0–6
Щелочная фосфотаза, МЕ/л 145 20–100
Билирубин общий, мкМоль/л 4 3–10
прямой, мкМоль/л 5 0–7
Креатин, мкМоль/л 50 26–120
Мочевина, мМоль/л 4,21 2,0–8,5
Амилаза, МЕ/л 890 400–1200
Общий белок, г/л 74 54–72
Глюкоза, мМоль/л 5,5 3,61–6,55
Кальций, мМоль/л 2,1 2,25–2,95
Магний, мМоль/л 0,86 0,81–1,20
Фосфор, мМоль/л 1 0,84–2,00


Рис. 3

В связи с подозрением на опухоль легкого и наличие клинических признаков ее интенсивного роста, нами было рекомендовано хирургическое вмешательство для удаления этого новообразования. Владельцы животного согласились на проведение операции.

В течение двух дней проводилась предоперационная подготовка пациента: инфузионная и антимикробная терапия, а также на сутки была назначена голодная диета. В качестве инфузионных растворов применялись кристаллоидные растворы, также вводились кардио- и гепатопротекторы, стероидные противовоспалительные препараты, витамины, ингибиторы протеаз, мочегонные, антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения).

Анестезиологическое сопровождение.

Учитывая возраст пациента, сопутствующие патологии (дыхательная недостаточность), тяжесть и течение основного заболевания, степень анестезиологического риска оценена как 3-я категория (согласно классификации ASA).

Мы отдавали себе отчет, что проведение любых оперативных вмешательств, при применении седативных препаратов и анестетиков, сопровождается развитием легочной недостаточности и как следствие – гипоксией и гиперкапнией. В данном же случае, развитие гипоксии еще усугублялось наличием обширного новообразования легкого, а также боковым положением животного во время операции. А именно тем, что в момент операции при положении на боку (в данном случае на правом), вентиляция правого (здорового) легкого хуже, а перфузия лучше, и наоборот – вентиляция левого легкого лучше, перфузия хуже.

Для проведения адекватной анестезии и инфузионной терапии произвели катетеризацию нескольких вен (центральной и двух периферических). Также перед операцией животное было интубировано. Предварительно по рентгенограмме определили просвет трахеи и подобрали соответствующую эндотрахеальную трубку с манжетой (диаметр 6.0). Перед интубацией проверили ее герметичность.

Очевидно, что в момент оперативного вмешательства на грудной полости развивается пневмоторакс и ателектаз легких, поэтому краеугольным камнем обеспечения успеха такого вмешательства является проведение искусственной вентиляции легких. В нашей клинике установлен аппарат ИВЛ «Фаза-8» (рис. 4). Во время операции были заданы такие параметры ИВЛ: дыхательный объем 150 мл/кг/мин, ЧД – 15 дыхательных движений в минуту. Для выключения спонтанного дыхания достаточно короткой фазы гипервентиляции.

Анестезия должна обеспечивать достаточную глубину наркоза, мышечное расслабление, анальгезию и выключение сознания. Во время анестезии нужно избегать появления тахикардии и обращать внимание на нормализацию гемодинамики, обязательна оксигенотерапия для предупреждения гипоксемии. Контроль за насыщением крови и периферических тканей кислородом осуществляли при помощи пульсоксиметра.

Для премедикации использовали атропин в дозе 0,02 мг/кг м.т. подкожно (для предупреждения брадикардии во время операции) и «Бутомидор» – 0,4 мг/кг м.т. внутримышечно. В качестве основного анестетика использовали «Дипрофол» в дозе 4–6 мг/кг м.т. и дополнительного – «Калипсовет» 5 мг/кг м.т. Оба препарата вводили внутривенно болюсно.

При удалении доли легкого происходит нарушение гемодинамики в обоих кругах кровообращения, а также существует риск отека нижерасположенного легкого. Поэтому в момент удаления доли легкого в качестве инфузионного раствора использовались коллоидные растворы в минимальной дозировке («Рефортан 6 %» в дозе 5 мл/кг). Очень важно контролировать время обратного наполнения капилляров, в норме оно составляет 1–2 сек, при шоковом состоянии, при кровопотере это время увеличивается.

В конце операции во время закрытия операционной раны, в момент завязывания последней нити, произвели инсуффляцию легких, для вытеснения из грудной полости лишнего воздуха.

Для стимулирования естественного процесса дыхания осуществляют короткую фазу гиповентиляции. Эндотрахеальную трубку оставили до момента пробуждения животного и извлекли при появлении кашлевого рефлекса.

Рис. 4.

Техника операции

Расположение пациента на правом боку, на мягкой подушке. Торакотомию произвели в 6-м межреберном промежутке слева, в средней части грудной клетки. При выполнении разреза рассекли кожу, далее были отпрепарированы и частично рассечены такие мышцы: наружная косая брюшная, вентральная зубчатая грудная, широчайшая спины; подвздошно-реберную мышцу груди отвели с помощью ранорасширителя (рис. 5). При помощи реберных расширителей обеспечили доступ в грудную полость, затем идентифицировали пораженную часть легкого. Ею оказалась краниальная доля левого легкого (рис. 6, 7). Кровоснабжение доли легкого и соответственно опухоли обеспечивалось двумя ответвлениями от левой легочной артерии. На соответствующие сосуды были наложены лигатуры (рис. 8). Бронх был препарирован от легочной ткани в необходимом объеме, затем лигирован и сшит матрацным швом (рис. 9, 10).

Закрытие разреза грудной клетки осуществлялось наложением диагональных швов (рис. 11). В грудную полость была введена дренажная трубка с тремя отверстиями. Дренажную трубку провели в подкожной клетчатке на протяжении трех межреберных промежутков и ввели в грудную полость путем тупой перфорации. Операционная рана зашита П-образными швами (шов Мак-Миллана – Донати). Удаленная доля легкого с новообразованием была отправлена на гистологическое исследование.

Рис. 5 Рис. 6
Рис.7 Рис. 8
Рис. 9 Рис. 10
Рис. 11

Послеоперационный период

Исключительно важное значение имеет ведение и наблюдение пациента в послеоперационном периоде. Животное не должно лежать на прооперированной стороне, допускается положение на животе. Обязательно следует контролировать температуру тела, глубину и ЧД, цвет слизистых оболочек, ЧСС, диурез. На протяжении первых суток после операции необходимо проводить оксигенотерапию и регулярно осуществлять ревизию плеврального дренажа, чтобы своевременно производить аспирацию воздуха и крови.

Также в послеоперационном периоде необходимо уделить особое внимание антимикробной и инфузионной терапии, а также обезболиванию. Для обезболивания операционной раны животному были назначены в первые сутки наркотические анальгетики (бутомидор в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно дважды с итервалом 6 ч.). Альтернативно можно использовать межреберные блокады с местными анестетиками (бупивакаин, лидокаин) каждые 4–6 часов 2–3 дня.

Швы обрабатывали растворами хлоргексидина и йоддицерина два раза в день на протяжении 10 дней. Животное было ограждено от общения с владельцами первые три дня, так как вело себя достаточно беспокойно, что негативно сказывалось на сердцебиении и дыхании.

Дренажная трубка была удалена на 3-й день после операции, кожные швы – на 10-й, шов на месте введения дренажа – на 13-й день. Аппетит у животного появился на вторые сутки. На данный момент животное чувствует себя хорошо, собака активная, кашля и одышки не наблюдается (рис. 12).

рис. 12

На повторных рентгеновских снимках метастазы, признаки отека легких, рецидива опухоли не наблюдаются (рис. 13 а и б).



Рис 13 а и б

Гистологическое заключение. Аденокарцинома легкого.

Микроскопическое описание.

В препарате (рис. 14) ткань легкого с участками дистелектазов (1), опухоль представлена атипическими полиморфными клетками, формирующими псевдожелезистые структуры (2).

Рис. 14

Заключение

Операции на органах грудной полости занимают особое место в ветеринарной хирургии. Они представляют определенные сложности и пока еще не очень распространены в отечественной ветеринарной медицине. С одной стороны, их широкое внедрение в повседневную практику сдерживает потребность в дополнительном аппаратно-техническом оснащении клиник, а с другой – наличие соответствующего опыта врачей. В связи с этим мы с удовольствием делимся каждым удачным опытом проведения таких вмешательств и утверждаем, что опыт и техническое обеспечение – это лишь вопрос личного стремления специалистов.

Добавить комментарий