Этиология и патогенез микозов у рептилий

0b19b01ee3c72dda1c5f9da32aa9d5d8Условно микозы разделяют на поверхностные (дерматомикозы) и глубокие (системные), и те и другие могут быть локальными или диссеминированными. У рептилий дерматомикозы встречаются значительно чаще, чем системные, может быть от того, что они значительно легче диагностируются. Реальная картина, скорее всего иная. Подавляющая часть системных микозов рептилий диагностируется на секции, чаще только по результатам гистопатологии. Вообще, у рептилий с системным заболеванием,  независимо от его этиологии, отмечается минимум клинических симптомов. Немногие зоопарки проводят гистологические исследования всех павших рептилий, хотя за рубежом эта ситуация в последнее время изменилась. Кроме того, многие прижизненные исследования, такие как биопсия, только сейчас входят в широкую практику. Но даже в этом случае некоторые грибковые инфекции, например, гиалогифомикоз, требующие специальных методов окраски для выявления гриба, могут оставаться не диагностированными в обычных препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином.

Дерматомикозы 1201_html_7efa98a8также нередко остаются не диагностированными, так как бактериальные дерматиты распространены гораздо шире, и  эмпирическая терапия в основном направлена на их лечение. Отличить эти дерматиты по клиническим симптомам не просто, фактически, это можно сделать только на основании посева или гистологически, исследуя биоптат. Смешанные грибково-бактериальные инфекции нередки, и в этом случае сделать заключение о первичной этиологии того или иного компонента также не просто. Во многих случаях при первичной бактериальной инфекции происходит вторичная колонизация некротизированных тканей оппортунистическими грибами, и наоборот, в случае микотических дерматитов может происходить вторичный рост бактерий в некротизированном эпидермисе.

8b2f9671a3ecВ медицине микозы актуальны у больных с нарушенным иммунным статусом. При терапии лейкоза пациент становится «живой чашкой Петри с питательной средой», так как иммунная система при этом полностью подавлена. Аналогичная ситуация, по-видимому, происходит и с экзотическими видами животных. Среди рептилий вероятной причиной заболевания можно считать иммуносупрессию или старческую инволюцию органов у животного. В этом случае грибы являются оппортунистическими патогенами. Микозы вполне могут стать бичом «стареющих» зоопарковских коллекций. Другая сторона проблемы связана с применением антибиотиков и селекцией внутрибольничных штаммов. Так, в 80-х годах в клиниках США кандидозный сепсис был на 4 месте среди всех генерализованных инфекций. В 90-х годах внутрибольничные инфекции уже были связаны с более редкими видами кандид – C.glabrata и C.lusitaniae (Саттон и др., 2001). В зоопарках  эта ситуация изучена гораздо хуже, но думаю, что общая тенденция одинакова.
Грибковая микрофлора рептилий варьирует, и многих сапрофитов можно  изолировать с кожи совершенно здоровых рептилий. Убиквитарные виды Aspergillus и Penicillium культивируют с кожи почти 50% здоровых животных, и даже изоляция из очага поражения необязательно указывает, что данный вид гриба является первичным патогеном. Для утверждения этого необходимо исследовать кожу гистологически. Подавляющее большинство грибов выступает в качестве оппортунистических патогенов. Они вызывают воспаление, только если защитные механизмы у животного нарушены, или если контаминация кожи, ЖКТ или дыхательных путей животного спорами или вегетативными формами гриба многократно превышает норму. Грибов, которых можно считать безусловно патогенными для рептилий, не много, речь о них пойдет ниже. Случаи системных микозов, описанные в литературе, в основном касаются крупных видов сухопутных черепах и крокодилов. Чаще поражаются легкие, с последующей генерализацией инфекции, хотя описаны случаи первичного поражения печени, селезенки и миокарда. Изоляты в основном относятся к убиквитарным видам Aspergillus, Penicillium, Paecilomyces, Fusarium и Acremonium. Во многих старых публикациях взаимосвязь между наличием гриба в паренхиматозном органе и системным заболеванием предполагалась, но не была доказана. Видовой состав грибов, выделенных от рептилий, в общих чертах отличается от грибковой микрофлоры, типичной для млекопитающих.
Наиболее распространены микозы, вызываемые различными зигомицетами, которые раньше объединяли в класс Phycomycetes (ныне упраздненный), то есть роды Mucor, Absidia, Rhizopus и Basidiobolus. В гистологических срезах гифы этих грибов очень широкие (более 15 мкм), но не ровные, нерегулярно ветвящиеся, изредка септированные. Они способны внедряться в кровеносные сосуды, вызывая их окклюзию и ишемический некроз тканей. Эти грибы могут вызывать дерматомикозы, локализовываться на границе кожи и слизистых оболочек (например, в углах рта или клоаки), а также вызывать энтериты и пневмонии.
Аспергиллез у рептилий вызывает в основном A.fumigatus, хотя иногда в культуре определяются и другие виды аспергиллов. В гистологическом срезе гифы аспергилла хорошо развиты, имеют одинаковый диаметр, чаще всего ветвящиеся, септированные, и клетки мицелия обычно многоядерные. Заражение происходит аэрогенно или при контакте. В первом случае поражаются как правило легкие, во втором – кожа и слизистые оболочки. Аспергиллезом могут болеть любые рептилии, но чаще сухопутные виды. По данным Ханта (Hunt, 1957) в коллекциях зоопарков около 3% пневмоний у рептилий обусловлено аспергиллезом (эти данные касались в основном сухопутных черепах). У игуан легочный аспергиллез связан с образованием типичных гранулем в паренхиме, с пролиферацией гистиоцитов, фибробластов и гигантоклеточной реакцией. У хамелеонов при аспергиллезе типична клиника диссеминированного пустулезного дерматита.
Пенициллы являются убиквитарными грибами и у рептилий вызывают поверхностные и системные микозы, но, по-видимому, только у иммунодепрессивных особей. Из очагов в легких и печени чаще всего изолируют P.lilacinum.
Такой близкий к пенициллам митоспоровый гриб, как Acremonium, весьма часто изолируют из кожных повреждений у игуан. Гриб относится к сапрофитам, но у людей он способен вызывать кератиты и мицетому. У змей и крокодилов этот гриб изолировали в некоторых случаях пневмоний и системных микозов (Migaki, Jacobson, 1984).
Различные виды мицелиальных грибов Fusarium spp. близки к роду Acremonium. Анаморфы этих грибов часто паразитируют на растениях. Имеются сообщения об образовании токсина у некоторых видов. В типичном случае гриб колонизирует старые раны на коже змей, ящериц и крокодилов, а также трещины на панцире черепах. Такой вид, как F.incarnatum вызывает «сухой дерматит» панциря у свободно живущих и содержащихся в неволе сухопутных черепах. Поскольку у заболевших животных не смогли выявить каких-либо предрасполагающих к заболеванию факторов, вроде иммуносупрессии, данный вид гриба относят к первичным патогенам. Болезнь имеет хроническое течение и прогрессирует очень медленно, всегда захватывая только поверхностные ткани (Rose, Koke, Koehn, et al, 2001). В нашей практике зарегистрирован случай системного дерматомикоза, обусловленного F. moniliformis, в группе плащеносных ящериц.
Другой распространенный почвенный сапрофит, относящийся к митоспоровым грибам – Paecilomyces, напоминает пеницилл, но не образует  зеленовато-синих колоний. Этот гриб чаще всего изолируют у черепах, в том числе у морских, как из кожных повреждений, так и из абсцессов в легких. В тканях мицелий гриба состоит из септированных ветвящихся гиф диаметром 3-4 мкм. В нашей практике зарегистрирован случай эпизоотической вспышки дерматомикоза у молодых игуан, поступивших для реализации на зооторговую фирму. Клиника включала прогрессирующий пустулезный дерматит, в зрелых очагах приводящий к образованию струпов и изъязвлений. На вскрытии у павших ящериц обнаружили множественные гистиоцитарные гранулемы, откуда, также как и из очагов дерматита, изолировали в чистой культуре Paecilomyces sp. Все заболевшие животные погибли. Гриб проявил слабую чувствительность in vitro к нистатину и хорошую – только к тербинафину.
Еще один митоспоровый гриб, Beauveria bassiana, вызывает болезнь у тутового шелкопряда. По-моему, это вообще один из первых в истории выявленных возбудителей инфекционных болезней. Гриб был изолирован из легких нескольких черепах и аллигаторов после зимовки. Этот вид не является термостойким, так как не растет при 37°С, и поэтому, вероятно может поражать только рептилий, содержащихся в холодных условиях, преимущественно водные виды.
Chrysosporium keratinophilum – митоспоровый гриб, образующий колонии желтого цвета с прозрачными, нерегулярно ветвящимися септированными гифами. Это анаморфа гриба Nannizziopsis vriesii (в аббревиатуре CANV). В последние 10 лет этот гриб был выявлен во многих случаях дерматомикозов у рептилий. В культуре этот патоген часто путают с грибами Trichophyton, Trichosporon, Geotrichum или с другими видами Chrysosporium, а также просто обозначают как «неидентифицированный» гриб (Pare, et al, 2003). Его находили у змей и ящериц (в основном, у хамелеонов) в зоопарках Северной Америки, Австралии и Европы и у австралийских крокодилов. Известны случаи микозов легких, в том числе у игуан, а также системные микозы, хотя этот гриб изредка изолируют с поверхности здоровой кожи многих видов рептилий. Ранними симптомами заболевания является везикулярный или язвенный дерматит, иногда гиперкератоз. Затем патоген широко диссеминирует, вызывая генерализованную инфекцию с летальным исходом.
MoyellowskinВ последние несколько лет у бородатых агам отмечают новую эмерджентную инфекцию грибковой этиологии, получившую тривиальное название «Yellow Fungus Disease» (YFD, «желтый дерматит»). Болезнь характеризуется образрованием желтых пятен на коже, вызывающих нарушение линьки. В дальнейшем эти очаги становятся темными, струп утолщается и подвергается некрозу. Некроз нередко захватывает более глубокие слои дермы, мышц и иногда распространяется на кость. В тяжелых случаях поражаются внутренние органы. Чаще всего процесс начинается на коже задних конечностей, хотя локализация может быть любой. По сообщениям владельцев болезнь имеет зоонотический риск, хотя экспериментально это не было подтверждено. В случае YFD из очагов дерматита выделяли несколько различных грибковых патогенов. Не исключено, что эта патология может быть связана с CANV. В некоторых случаях у больных животных в анамнезе имела место длительная терапия сульфониламидами и метронидазолом, в том числе, всвязи с криптоспоридиозом.
Хромомикоз вызывают различные роды грибов, характеризующиеся образованием демациевых (то есть пигментированных) гиф. Большинство из них у млекопитающих вызывает хроническую инфекцию подкожной клетчатки с образованием так называемых склеротических телец. Некоторые виды вызывают у млекопитающих церебральный феогифомикоз, а также изолируются из легких. У рептилий известны вполне «классические» нодулярные образования в коже, в основном у змей, но также и язвенные поражения кожи, слизистых ротовой полости и несколько случаев системных микозов, при которых в тканях обнаруживали коричневые гифы этих грибов. Из представителей этой группы у рептилий встречается несколько видов Cladosporium (часть из них теперь перенесена в род Cladophialophora).
Дрожжевые грибы чрезвычайно широко распространены у рептилий и в основном представлены родами Candida и Geotrichum. Мы также в нескольких случаях дерматита изолировали от рептилий такой дрожжевой гриб, как Rhodotorula rubra в комплексе с бактериальными патогенами. Candida spp. в гистологических срезах обнаруживается в виде округлых или овальных дрожжевых клеток размером 4-6 мкм. В моче и кале они часто сгруппированы в цепочки и образуют псевдогифы. В нашей практике чаще всего изолируются C.albicans, C.lusitaniae, C.tropicalis, реже C.famata. Помимо дерматомикозов, кандидоз проявляется некротическими изменениями слизистых оболочек, паренхимы печени, легких, иногда системным отеком подкожной клетчатки. У игуан мы периодически изолируем кандиду  при везикулярном дерматите, иногда в комплексе с Trichosporon beigelii. У ящериц нередко отмечают энтериты, связанные с суперинвазией кандиды на фоне антибактериальной терапии.
Геотрихоз в основном вызывает Geotrichum candidum – широко распространенный сапрофит, редко поражающий млекопитающих, но достаточно обычный у рептилий. В тканях он представлен типичными дрожжеподобными клетками, а также формирует короткие септированные псевдогифы диаметром около 3 мкм. Инфекция проявляется в виде пустул на коже или нодулярных образований в подкожной клетчатке с казеозным содержимым. У молодых, обычно недавно импортированных игуан G.candidum вызывает диссеминированный дерматомикоз, именуемый в зарубежной литературе болезнью «черных корочек». У змей часто образуются глубокие свищи в подкожной клетчатке, иногда проникающие в полость тела. В этом случае образование конидий происходит на серозных поверхностях внутренних органов. Описаны также случаи пневмонии. Экспериментальный геотрихоз удалось вызвать у 2 видов пресноводных черепах после инокуляции культур гриба, изолированных из растительного субстрата и из кала человека. В области инъекции образовались некротические фокусы, гриб также был обнаружен в срезах тканей.
Другой дрожжеподобный гриб, Trichosporon, особенно T.beigelii, нередко высевается из ран или с поверхности здоровой кожи у игуан. У крокодилов этот вид может образовывать характерные округлые язвы на слизистых ротовой полости.
Дерматофиты являются кератинофильными грибами из родов Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton, и вызывают дерматофитию у млекопитающих. У рептилий настоящая дерматофития достоверно не выявлена, также как не доказана возможность экспериментального заражения млекопитающего от рептилии и наоборот (Pare, et al, 2003). Единственное сообщение касалось изоляции Microsporum cookie с нормальной кожи варана. Трихофитон был также изолирован из гранулемных образований на стопе у аллигатора, а также при прогрессирующем некрозе пальцев у синеязыкого сцинка (Hazell, et al, 1985).
Микозы, вызванные диморфными грибами, такими как Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides и Cryptococcus, весьма обычные у млекопитающих и человека, для рептилий не установлены, за исключением нескольких документированных случаев локализованного и диссеминированного криптококкоза.

Диагностика
Reptiles in sand   Для диагностики поверхностных и глубоких микозов рептилий применяют те же методы, что и для других животных, то есть подробный внешний осмотр, исследования крови, культивирование и биопсию. Необходимо по возможности точно установить видовую принадлежность гриба в изоляте. При идентификации изолята, выделенного в лабораторной культуре, важно учитывать два момента: если гриб является дрожжевым, часто необходимы дополнительные биохимические тесты. Для идентификации мицелиальных грибов необходимо выявить микроскопические спороносные структуры, которые, однако, не всегда образуются на лабораторных средах. Некоторые плесневые грибы вообще никогда не спорулируют в лабораториях. Одна из главных проблем современной клинической микологии – отсутствие унифицированных методик лабораторного культивирования грибов. Традиционно в качестве селективной среды используют Сабуро-декстрозу с добавлением антибиотиков и ингибитора синтеза белка – циклогексимида. Для стимуляции спороношения разработано множество специальных сред и добавок. Для культивирования различных дрожжей выпускаются селективные фабричные среды. Однако большинство условно-патогенных сапрофитов плохо растет на среде Сабуро и подавляется некоторыми антибиотиками. Такие грибы лучше культивируются на растительных субстратах (например, картофельно-декстрозном агаре и т.п.). В результате исследовательские лаборатории, специализирующиеся на микозах, часто используют разнообразные, в том числе экзотические, но не унифицированные методики, позволяющие в большинстве случаев выделить грибковый патоген. Универсальные бак. лаборатории  в основном работают на среде Сабуро,  выделяют лишь небольшой круг патогенов и часто не способны изолировать сапрофитные или экзотические виды грибов от рептилий.  Сабуро вполне можно использовать в качестве транспортной среды или для первичной изоляции патогена. При первичной изоляции грибы инкубируют при температуре не выше 30°С, но после пересева на более селективные среды предпочтительнее культивировать штаммы, изолированные от рептилий, при температуре 20-24°С (Migaki, Jacobson, 1984).
Для идентификации грибов в биоптатах или секционном материале используют специальные методы окраски, такие как PAS, окраска по Гридли или по Гомори с метенамином серебра. Для предварительной диагностики в большинстве случаев пригодны препараты, окрашенные гематоксилин-эозином. В нативном материале для выявления грибов я предпочитаю использовать фазовый контраст.

Терапия
reptilesТерапию микозов в основном проводят по эмпирическим схемам, выбирая препараты широкого спектра. Подбор специфических препаратов  связан с рядом трудностей: во-первых, выделение гриба в культуре требует много времени (особенно если инкубация проводится при низких температурах), а во-вторых, методы определения чувствительности унифицированы пока только для дрожжей и всего для 5 препаратов. При определении чувствительности грибов к антибиотикам важнейшая проблема – унифицирование и стандартизация методов тестирования. В противном случае данные, полученные разными лабораториями даже для одних и тех же штаммов, будут сильно различаться. Для дрожжей протокол определения чувствительности (то есть разведение жидкой среды, использование Е-теста или дисков) был разработан в США после 14 лет упорной работы. Он включает определения чувствительности дрожжевых грибов рода Candida и Cryptococcus к пяти противогрибковым препаратам. Сейчас этот протокол, известный как M27-A, является международным стандартом. Методы определения чувствительности плесневых грибов в настоящее время находятся в стадии разработки. Стандарты позволяют устанавливать критические значения МИК для противогрибковых препаратов путем разведения среды М27. Так, например, в случае флуконазола штаммы, для которых МИК составляет менее 8 мкг/мл, считаются чувствительными к нему, а те, для которых МИК превышает 64 мкг/мл – устойчивыми. Штаммы, для которых МИК флуконазола варьирует в пределах 16-32 мкг/мл, считаются чувствительными в зависимости от дозы. В современной зарубежной литературе такие штаммы выделяют в особую категорию S-DD (susceptibility – dose dependent), что, в общем, эквивалентно категории I (intermediate – промежуточная), принятой в медицинской бактериологии при интерпретации тестов к антибактериальным препаратам. Следует отметить, что чувствительность in vitro далеко не всегда соответствует чувствительности в реальной клинической ситуации. В клинической практике чувствительность к антимикотикам определяют только при изоляции экзотических малоизвестных штаммов или если выбранная терапевтическая схема не работает.
Для лечения поверхностных микозов применяют различные мази, содержащие препараты широкого спектра действия, и при этом чувствительность  к препарату выяснять не обязательно, так как его локальная концентрация при таком способе терапии всегда многократно превышает МИК. Системная терапия необходима при глубоких микозах или диссеминированных дерматомикозах. Я предпочитаю назначать системные антимикотики, если имеется более одного очага на коже, так как в процесс могут вовлекаться более глубокие слои дермы и подкожная клетчатка, иногда и внутренние органы, а не только эпидермис. В настоящий момент имеется не более 10 антимикотиков системного действия, из которых препараты III поколения, такие как вориконазол, липосомальная форма амфотерицина и каспофунгин были зарегистрированы в России совсем недавно. Из препаратов I-II поколения исследования по фармакокинетике  у рептилий проводились только для кетоконазола, а эмпирические схемы существуют только для нистатина и флуконазола. Полностью отсутствует статистика по чувствительности грибковых штаммов, выделенных от рептилий к этим препаратам in vitro. Для лечения млекопитающих чаще всего применяют амфотерицин В, фторцитозин, нистатин, кетоконазол, итраконазол, флуконазол и тербинафин (ламизил). Амфотерицин обладает самым широким спектром фунгицидной активности. Его применяют для рептилий в ингаляциях, реже внутривенно. Хотя препарат является нефротоксичным, такие данные для рептилий в литературе отсутствуют. Итраконазол среди всех других азолов является препаратом выбора при аспергиллезе, и возможно при некоторых  других микозах, вызванных мицелиальными грибами. Флуконазол обладает наилучшей активностью в отношении дрожжей, особенно некоторых устойчивых штаммов Candida spp. При дерматофитиях препаратом выбора может быть тербинафин, хотя его эффективность при глубоких микозах плохо изучена. При использовании всех этих препаратов необходима адекватная поддерживающая терапия и серийные биохимические исследования, позволяющие контролировать состояние печени и почек при длительном курсовом применении. Лечение любых микозов обычно занимает не менее 2 недель, а иногда продолжается до 2 месяцев. Терапию следует продолжать до полного исчезновения внешних симптомов (что обычно заметно только после ближайшей линьки) или отрицательного результата в тех тестах, которые использовали при постановке диагноза. В случае инфекции CANV, выдерживание рептилий при температуре выше 35°С (тех видов, которые переносят такие температуры) позволяет купировать инфекцию, поскольку этот гриб не является термотолерантным.
При выборе препарата для лечения рептилий можно косвенно  ориентироваться на данные, полученные от млекопитающих.

 

 

 image001Автор материала: Дмитрий Борисович Васильев  — российский ветеринар-герпетолог, доктор ветеринарных наук, специалист по гельминтам и гельминтозам у рептилий, их профилактике и лечению в условиях зоопарков, трёхкратный лауреат премии «Золотой скальпель».

Друзья, 18 марта Дмитрий Борисович будет читать лекции по ветеринарной герпетологии на XVIII Международной научно-практической ветеринарной конференции в Киеве!

Участие бесплатное. Программа и регистрация

19 марта состоится семинар Дмитрия Борисовича по хирургии рептилий!

Стоимость участия – 250 грн. Программа и регистрация

Комментарии запрещены.