О МЕТОДАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И АСПЕКТАХ ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ

mgxhxc

К. А. Смоляр
вирусолог, микробиолог, старший врач-лаборант ВЦ «АЛДЕН-ВЕТ»

Скорость, с которой оседают эри­троциты, представляет собой фено­мен, который зависит от целого ряда факторов. Понимание роли этих фак­торов имеет прямое отношение к той диагностической информации, кото­рую представляет определение СОЭ.

В первую очередь, эритроциты опу­скаются на дно капилляра, так как име­ют большую плотность, чем плазма, в которой они взвешены (удельная плот­ность эритроцитов – 1096 кг/м3, удель­ная плотность плазмы – 1027 кг/м3). Во вторых, эритроциты несут на сво­ей поверхности отрицательный заряд, который определяют белки, связан­ные с их мебраной. В норме эритроци­ты падают вниз каждый сам по себе, так как отрицательный заряд способ­ствует их взаимному отталкиванию. Если по какой-либо причине эритро­циты перестают отталкиваться друг от друга, то происходит их агрегация с формированием «монетных стол­биков». Образование монетных стол­биков и агрегация эритроцитов, уве­личивая массу оседающих частиц, ускоряет их оседание.

Основным фактором, влияющим на образование «монетных столби­ков» из эритроцитов, является бел­ковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают отри­цательный заряд эритроцитов, спо­собствующий поддержанию их во взвешенном состоянии, но наиболь­шее влияние оказывают асимме­тричные молекулы – фибриноген, иммуноглобулины, гаптоглобин и др. Повышение концентрации в плазме крови этих белков способствует по­вышению агрегации эритроцитов. Очевидно, что и заболевания, связан­ные с увеличением уровня этих про­теинов, будут сопровождаться уско­рением СОЭ. На отрицательный заряд эритроцитов влияют и другие факто­ры: рН плазмы (ацидоз снижает, алка­лоз повышает), ионный заряд плазмы, липиды, вязкость крови, наличие ан­тиэритроцитарных антител.

Число, форма и размер эритроци­тов также влияют на величину СОЭ. Эритропения ускоряет оседание, од­нако при выраженной серповидности, сфероцитозе, анизоцитозе скорость оседания может быть низкой (фор­ма клеток препятствует образованию монетных столбиков). Повышение ко­личества эритроцитов в крови (эри­тремия) снижает СОЭ.

Наряду с повышением температу­ры тела и величины пульса ускорение СОЭ встречается при многих заболе­ваниях. Изменение состава белков плазмы и их концентрации, которые являются основной причиной повы­шения СОЭ, – признак любого забо­левания, связанного со значительным повреждением тканей, воспалением, инфекцией, злокачественной опухо­лью и т.д.

Заболевания, при которых про­исходит повреждение тканей, мо­гут сопровождаться ускорением СОЭ. Последующая за повреждением вос­палительная реакция включает син­тез белков «острой фазы» (в том числе фибриногена), что усиливает агрега­цию эритроцитов и увеличивает СОЭ.

Любой воспалительный процесс в организме сопровождается повышен­ным синтезом белков плазмы (белки «острой фазы»), включая фибриноген.

При всех инфекционных заболе­ваниях иммунная система реагиру­ет повышением продукции антител (иммуноглобулинов). Поэтому все ин­фекционные заболевания могут со­провождаться ускорением СОЭ. При этом бактериальные инфекции чаще, чем вирусные.

Пациенты с различными форма­ми злокачественных опухолей могут иметь повышенную СОЭ. Однако это повышение не является специфиче­ским, поэтому измерение СОЭ не ис­пользуют для диагностики онкологи­ческих заболеваний.

Выраженное ускорение СОЭ (60–80 мм/ч) характерно для парапротеине­мических гемобластозов. Миеломная болезнь – злокачественное заболева­ние костного мозга с неконтролируе­мой пролиферацией плазматических клеток, вызывающей разрушение ко­стей. Атипичные плазматические клетки синтезируют огромное коли­чество патологических иммуногло­булинов (парапротеинов), в ущерб нормальных антител. Парапротеины резко повышают СОЭ.

Исходя из этого – величина СОЭ не является специфическим показателем для какого-либо определенного забо­левания!

В практике клинико-диагностиче­ских лабораторий применяются сле­дующие методы определения СОЭ:

1) метод Панченкова;

2) метод Вестергрена и его модифи­кации;

3) метод измерения кинетики агрега­ции эритроцитов.

У нас в стране широкое распро­странение получил метод Панченкова. В этом методе используется стандарт­ный стеклянный капилляр длиной 172 мм, наружным диаметром 5 мм и ди­аметром отверстия – 1,0 мм. Он име­ет коричневую градуировку от 0 до 10 см, шаг шкалы – 1,0 мм, верхнее деле­ние шкалы отмечено «0» и буквой «К» (кровь), напротив деления 50 имеется буква «Р» (реактив).

Протокол определения СОЭ мето­дом Панченкова включает следующие этапы:

1) подготовить 5%-й раствор натрия цитрата и внести на часовое стекло;

2) промыть капилляр 5%-м раствором натрия цитрата;

3) произвести забор капиллярной крови в промытый капилляр;

4) перенести кровь из капилляра на ча­совое стекло;

5) повторить шаги 3 и 4;

6) перемешать кровь с натрия цитра­том на часовом стекле и вновь за­полнить капилляр;

7) установить капилляр в штатив Пан­ченкова и включить таймер для каждого капилляра отдельно;

8) через 1 ч определить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.

Метод Панченкова имеет ряд принципиальных недостатков, об­условленных плохой стандартиза­цией производимых промышленно­стью капилляров, необходимостью использовать для анализа только ка­пиллярную кровь, а также невоз­можностью адекватно отмыть капил­ляр при многократном применении. В последние годы метод Панченкова стал применяться для определения СОЭ венозной крови, несмотря на то, что никаких научно-практических исследований по референтным ве­личинам для этого метода по изуче­нию влияния различных факторов при исследовании венозной крови проведено не было. Поэтому метод Панченкова в настоящее время яв­ляется источником ошибочных ре­зультатов и проблем в работе КДЛ и деятельности врачей-клиницистов, не используется в других странах (кроме стран бывшего СССР) и дол­жен быть исключен из практики ла­бораторий!

Наиболее широкое распростра­нение в развитых странах мира для определения СОЭ получил метод Ве­стергрена, который с 1977 года ре­комендован Международным Сове­том по Стандартизации в Гематологии для применения в клинической прак­тике. В классическом методе Вестер­грена используют стандартные капил­ляры из стекла или пластика длиной 300 мм ± 1,5 мм (рабочей являет­ся длина капилляра 200 мм), диаме­тром – 2,55 мм ± 0,15 мм, что повы­шает чувствительность метода. Время измерения – 1 ч. Для анализа может быть использована как венозная, так и капиллярная кровь.

Протокол определения СОЭ мето­дом Вестергрена включает следую­щие этапы:

  1. В енозная кровь б ерется в в акуум­ные пробирки с К-ЭДТА (капил­лярная кровь берется в пробирки с К-ЭДТА).
  2. Пробу венозной (капиллярной) кро­ви смешать с 5%-м раствором на­трия цитрата в соотношении 4:1.
  3. Произвести забор крови в капилляр Вестергрена.
  4. Через 1 ч измерить СОЭ по высоте столба прозрачной плазмы.

Классический метод Вестергрена имеет целый ряд модификаций, сущ­ность которых состоит в уменьшении длины капилляра, изменении угла установки капилляра, укорочении времени для наблюдения за оседани­ем эритроцитов или сочетании этих изменений. Насколько такие моди­фикации можно называть методом Вестергрена в научной литературе, не решено!

На результаты определения СОЭ методом Панченкова и классическим методом Вестергрена могут оказы­вать существенное влияние ряд фак­торов преаналитического и анали­тического этапов (не связанных с заболеванием пациента) производ­ства лабораторных анализов:

  • температура в помещении, где про­водится анализ (повышение темпе­ратуры в помещении на 1 °С увели­чивает СОЭ на 3 %);
  • время хранения пробы;
  • используемый антикоагулянт (реко­мендован цитрат натрия);
  • правильная вертикальность установ­ки капилляра;
  • длина капилляра;
  • внутренний диаметр капилляра;
  • степень разведения крови антикоа­гулянтом (рекомендуемое разведе­ние 4:1);
  • величина гематокрита.

Низкие значения гематокрита (<35 %) могут вносить искажения в результаты определения СОЭ. Для по­лучения правильного результата не­обходим пересчет по формуле Фабри (T.L. Fabry):

(СОЭ по Вестергрену • 15)/ (55 – ге­матокрит).

Большим недостатком метода Ве­стергрена является отсутствие воз­можности осуществлять внутрилабо­раторный контроль качества.

Данные многих публикаций свиде­тельствуют о том, что такой контроль в отношении метода Вестергре­на является объективной необходи­мостью. Результаты исследования параллельно тестируемых проб, про­веденные Национальной академией клинической биохимии и стандарти­зации США, показали достаточно вы­сокую аналитическую вариацию для определения СОЭ методом Вестер­грена – 18,99 % .

Попытки адаптировать рефе­рентные величины СОЭ для метода Вестергрена и метода Панченкова нельзя считать научно обоснован­ными.

Учитывая все недостатки метода Вестергрена (метод Панченкова даже не рассматривался), компанией Alifax в 90-е годы был разработан и пред­ложен для использования в клиниче­ской практике для определения СОЭ – метод измерения кинетики агрега­ции эритроцитов. Метод по своей тех­нологии коренным образом отлича­ется от метода Вестергрена, так как определяет агрегационную способ­ность эритроцитов с помощью изме­рения оптической плотности. Теоре­тическим основанием данного метода определения СОЭ для его использова­ния в клинической практике служит агрегационная модель оседания эри­троцитов, объясняющая этот процесс образованием агрегатов эритроцитов при адсорбции на них макромолекул, способствующих их адгезии, и оседа­нием агрегатов в соответствии с зако­ном Стокса.

Согласно данному закону, частица, плотность которой превышает плот­ность среды, оседает под действием силы тяжести с постоянной скоро­стью. Cкорость оседания пропорци­ональна квадрату радиуса частицы, разнице ее плотности и плотности среды, и обратно пропорциональна вязкости среды. Сущность новой тех­нологии определения СОЭ, разрабо­танной компанией Alifax, представле­на на рисунке.

Каждая проба крови измеряется 1000 раз за 20 секунд. Оптическая плотность автоматически перево­дится в мм/ч. Измерение агрегации эритроцитов осуществляется авто­матически в микрокапилляре ана­лизатора СОЭ, который моделирует кровеносный сосуд. При заборе кро­ви у пациента для определения СОЭ в качестве антикоагулянта использу­ется ЭДТА, что позволяет для анали­за использовать пробу крови, взятую для исследования на гематологиче­ском анализаторе.

Рис. Измерение кинетики агрегации эритроцитов

Рис. Измерение кинетики агрегации
эритроцитов

Корреляция данной технологии с классическим методом Вестергрена составляет 94–99 %.

Объектом исследования для ана­лиза этим методом может быть ве­нозная и капиллярная кровь. Анали­заторы поддерживают постоянную физиологическую температуру (37 °C) в отсеке для загрузки проб с помощью термостата. Благодаря это­му обеспечивается стабильность ре­зультатов исследований вне зави­симости от внешней температуры. Низкий уровень гематокрита (<35 %) не оказывает влияние на результаты анализа. Нет необходимости исполь­зовать формулу Фабри для пересче­та полученных значений с поправкой на гематокрит.

В з аключение н еобходимо з аме­тить, ч то о пределение С ОЭ и меет ограниченное диагностическое зна­чение. Вместе с тем, большинство ав­торитетных экспертов в области кли­нической медицины указывают на то, что основная проблема для практики отечественных КДЛ лежит в плоско­сти методических особенностей по­становки этого теста!

Для всех без исключения лабора­торных тестов существует единый и основной критерий – обьективность и наличие контроля качества!

Литература:

  1. Панченков Т. П. Определение осе­дания эритроцитов при помощи микрокапилляра // Врач. дело. – 1924. – № 16–17. – С. 695–697.
  2. Тиц Н. (ред.). Энциклопедия кли­нических лабораторных тестов: Пер. с англ. – М.: Лабинформ, 1997. – 942 с.
  3. Чижевский А. Л. Биофизические механизмы реакции оседания эритроцитов. – Новосибирск: На­ука, 1980. – 173 с.
  4. de Jonge N., Sewkaransing I., Slinger J., Rijsdijk J.J.M. Erythrocyte Sedimentation Rate by Test-1 Analyzer // Clinical Chemistry. – 2000. – Vol. 46. – June. – P. 881– 882.
  5. Fabry T.L. Mechanism of erythrocyte aggregation and sedimentation // Blood. – 1987. – Vol. 70. – № 5. – P. 1572–1576.
  6. Fahrаeus R. The suspension stability of blood // Physiol. Rev. – 1929. – Vol. 9. – P. 241–274.
  7. Fincher R.M., Page M.I. Clinical signifi – cance of extreme elevation of erythrocyte sedimentation rate // Arch. Intern Med. – 1986. – Vol. 146. – P. 1581–1583.
  8. Lee B.H., Choi J., Gee M.S., Lee K.K., Park H. Basic Evaluation and Reference Range Assessment of TEST1 for the Automated Erythrocyte Sedimentatioon Rate // Journal of Clinical Pathology and Quality Control. – 2002. – Vol. 24. – № 1. – P. 621–626.
  9. NCCLS «Reference and Selected Procedure or ESR Test; Approved standard – 4th Edition». – Vol. 20. – № 27. – P. 10.
  10. Plebani M., De Toni S., Sanzari M.C., Bernardi D., Stockreiter E. The TEST 1 Automated System – a new method for measuring the erythrocyte sedimentation rate // Am. J. Clin. Pathol. – 1998. – Vol.
  11. – P. 334–340.
  12. Reis J., Diamantino J., Cunha N., Valido F. Erythrocyte sedimentation rate in blood a comparison of the Test 1 ESR system with the ICSH reference method // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. – 2007. – Vol. 45 Special Supplement. – P. S118. – MO77.
  13. Westergren A. Studies on the suspension stability of the blood in pulmonary tuberculosis // Acta Med. Scand. – 1921. – Vol. 54. – P. 247–281.

Комментарии запрещены.